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[帮打听] 乌鲁木齐社保专家值守亚心网热线解答网友问题 [复制链接]

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    [LV.5]常住居民I

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    发表于 2011-12-21 17:37:34 |显示全部楼层
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        亚心网讯(记者 范琼燕)“我持的是蓝卡,女儿是粉卡,这次是不是都要划扣?”“我是蓝卡,为什么卡上没有买药的钱?”11月28日,乌鲁木齐市社保管理局开发区分局副局长鲍翔来本网值守热线解答医保问题,当日有318人次拔打热线,鲍翔详细解答了50余人的问题。

        虽然当日11时本网才开通专家热线,但此前已有30余名读者打入热线咨询,在一个半小时的解答结束后,本网仍是热线不断,网友咨询问题涉及居民缴费金额、欠费处理、待遇享受等焦点问题。其中,有近一半读者都是询问自己在不在12月1日、15日、30日扣缴的范围内。
        对此,鲍翔再次强调说,这三次扣缴涉及的都是持粉色医保卡的城镇居民医保参保人员,不涉及持蓝卡的职工医保和灵活就业医保人员。
        鲍翔说,社保经办机构三次划扣后,未扣缴到账的参保居民,从2011年1月1日起将暂停其居民医疗保险待遇享受。若次年仍想享受待遇,需在社保分局补费,补费手续比由社保局通过银行划扣麻烦得多,而且还会影响待遇享受。补费参保人员将等同于新参保人员,补缴之前和补费当月发生的医疗费不能报销,即只能报销其次月至当年年底前产生的医疗费用。
        对于连续两年未成功缴费的参保居民,社保部门将在参保社区、学校进行公示,公示后将批量停保。这意味着,今后乌市社会保险管理局对终止参保者将不再安排扣款,这部分人员如想再次参加城镇居民医疗保险就需要重新申报、登记。
        热线摘录
        吴女士:居民医保的最高限额不是2.5万元吗?为什么我妈在三甲医院住院花了3.4万元只报了7000元?大额救助金最高5万元又如何享受呢?
        鲍翔:你母亲虽然花了3.4万元,但可能一部分用药及诊疗项目不在医保“三大目录”中,所以这部分费用要自己承担。即使其它都符合目录,按三级医院报销比例,也只能报40%。
        对于参保居民住院费用超过2.5万元的部分,由大额医疗救助金支付60%。不过,大额医疗救助金是需要在医院结算后,持相关票据到乌市社保局四楼商业补充保险柜台去申报报销的。
        钱女士:我老公是残疾人,参加了居民医保。我家里比较困难,他得了肾病,到哪些医院看病省钱?
        鲍翔:参保居民医保的人员在一级医院就诊,医保的报销额度最高。举例说,如患者2010年在城镇居民定点的一级医疗机构住院一次,本次住院花费共4万元(无个人自付项目),且用药及诊疗项目都属于医保“三大目录”范围。其中2.5万元以内的医疗费由居民基本医疗保险报销,超出2.5万元的部分由大额医疗救助金支付。
        在城镇居民基本医疗保险报销限额内部分,在剔除一级医疗机构的200元起付标准后,按照一级医疗机构统筹应负担的比例60%计算,医疗统筹支付金额为(25000-200)*60%=14880元(为本年度统筹最多可支付的金额)。刚说过超过最高支付限额的15000元,由大额医疗救助金按60%的比例报销9000元(15000*60%=9000)。
        此次住院花费总共40000元,由居民医疗保险及大额医疗救助总共报销了23880元,个人在此次住院治疗中只需负担16120元就可以了。
        如果这个人在本年再次在同一级医疗机构住院,对年度医疗总费用在7.5万元以内部分,大额医疗救助还可按照60%的报销比例给予报销.
        宋先生:居民医保卡上有80元可用于买药吗?为什么到药店去买却不给刷卡?
        鲍翔:粉色的居民医保卡里的80元钱可以在首诊的医院买药、支付门诊费用,但在药店不行。
        为了减轻参保居民在日常门诊就医时的负担,按照2009年乌市下发的《关于乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险办法(试行)的补充通知》要求,参保人员在首诊的定点医疗机构门诊就医时,凡符合《自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录》范围内的医疗费用,由统筹基金按40%的比例支付,年度医保统筹门诊最高支付限额为80元。
        同时,对于参保居民患尿毒症的肾透析、各种器官移植后的抗排斥药、各种恶性肿瘤的门诊放、化疗和血液病,经社保部门审核后,核发《城镇居民门诊大病治疗登记簿》。门诊大病医疗费用属“三大目录”范围的,医保统筹支付50%,年度内门诊大病统筹最高支付限额为3000元。
        刘先生:我持的是灵活就业人员的蓝卡,为什么别人的蓝卡里都有钱,可以买药,我的卡里以前有钱,但现在却没有了?
        鲍翔:参保职工医保持蓝卡的人员,其基本医疗保险是按照9.5%的缴费比例收缴的,大部分由单位缴纳,个人只交2%,所以职工医保卡里每月打入一部分钱可以用于刷卡买药。
        灵活就业人员就不同了,在2004年11月开展的个体灵活就业人员缴纳基本医疗保险办法,是按照8.5%的缴费比例收缴的,这时他们个人医疗卡上是按照年龄、比例划入钱,可以买药。但在2006年7月新的灵活就业人员缴费办法出台后,考虑到进一步减轻灵活就业人员缴费的负担,把缴费标准降低到在职年龄范围内按照5%,退休人员按照4%的缴费比例交费。也就是说,自新办法实行后,针对个体灵活就业人员就再也没有收取过进入个人医疗账户的这部分钱,所以医保卡中就没有钱了。
        陈女士:我母亲70岁了,按标准要交120元医保费用,媒体报道要多存26元是为什么?
        鲍翔:因为银行卡每年要扣年费、小额账户管理费等费用,所以一般要求参保人员多存26元钱。如果你想更省钱,建议一次多存一些钱,让每次扣缴后卡内余额高于300元,这样银行就不会扣取每月1元的小额账户管理费了,每年您也就节省了12元钱。
        廖女士:我女儿没有在医保定点医院生孩子,不知道能不能报销?
        鲍翔:职工在企业缴纳的五项社会保险中有一项就是生育保险,职工在生育、做计划生育手术时发生的医疗费及生育津贴,是由生育保险来支付的。对于在乌市生育的职工,按照生育保险有关规定,正常生育必须在生育保险定点医疗机构发生的费用才能支付。
        程先生:我在乌拉泊,这里的医院要求买200元的药才能刷卡中的80元钱,我想问一下,社保局有没有这样的规定。
        鲍翔:社保局没有这样的规定,医院这样做是违规的。您可以向乌市社保管理局定点医药管理科反映,让其介入调查,我也会把这一情况反映到该科室。

    产前入院需准备部分用品详单http://www.xjmama.org/thread-1955-1-1.html

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